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星力电玩一附院专家解读《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》
来源:第一附属医院    日期:2022-03-21     浏览次数:
  近日,国家卫健委公布了《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》。星力电玩第一附属医院呼吸与危重症医学科主任医师李满祥、感染科主任赵英仁、检验科主任陈葳分别进行专业解读。
  李满祥表示,诊疗方案的修订并不意味着防控政策的放松,而是更加科学、更加精准、更加有针对性,现在仍然还是要慎终如始地做好疫情防控工作,更加科学精准地防控,用最小的代价实现最大的防控效果。
  李满祥表示,第九版诊疗方案与第八版相隔将近一年时间,因为今年疫情特点与去年相比有诸多方面不同,因此国家卫健委根据本轮疫情的特点,对新冠肺炎诊疗方案及时地进行了相应修改。总体来说本次方案与第八版最大区别主要体现在以下方面:
  一是病原学变化。本次方案强调了奥密克戎毒株已经取代了德尔塔病毒,成为主要的流行株,奥密克戎毒株与德尔塔毒株相比,传染力更强、速度更快,但是致命能力却有所减弱。目前奥密克戎感染者以无症状、轻型和普通型为主,重型和危重型很少。但这也带来一个问题,很多感染者无症状或症状很轻,不能及时发现,加之传染性强,带来了社区传播的问题。所以定期核酸检测对于发现这些感染者尤为重要。另外关键岗位的人员要定期进行核酸检测,像医疗机构、“两站一场”的人员等。
  二是疫苗有用。新版方案强调,对于符合接种条件的居民,均应该接种新冠疫苗,符合加强免疫条件的群众应该及时进行加强免疫接种。国内外的临床研究已经证实接种新冠疫苗,可以预防新冠感染,即使感染了多以无症状及轻症为主,且临床症状主要表现为上呼吸道感染症状,感染后重症转化及死亡率明显减低。所以要鼓励全民接种新冠疫苗,且要及时注射加强针。
  三是诊断方面。新版方案优化病例发现和报告程序,在核酸检测基础上,增加抗原检测作为补充,进一步提高病例早发现能力。同时提高疑似病例诊断或排除效率,要求疑似病例或抗原检测结果为阳性者,立即进行核酸检测或闭环转运至有条件的上级医疗机构进行核酸检测。核酸检测结果为阳性者,进行集中隔离管理或送至定点医院治疗,并按照规定进行网络直报。
  四是轻型病例治疗。新版方案明确,轻型病例实行集中隔离管理,不要求去定点医院治疗,这是更加精准的分层管理。但是隔离管理期间应做好对症治疗和病情监测,病情加重则转至定点医院治疗。感染者的集中隔离场所不能同时隔离入境人员、密切接触者等。这一变化可以更加充分地提高医疗资源的利用效率,极大地节省医疗资源,能够把那些真正需要住院治疗的病例集中收治到医院里面来,使得医务工作者能更好地集中精力救治比较危重的新冠患者,同时能更好地提供正常医疗保障和医疗服务,保证医疗救治的效果。这个调整,可以说是更加全面地落实和体现了我们人民至上和生命至上的原则。
  五是调整解除隔离管理、出院标准。新版方案提出,轻型病例解除隔离标准和感染住院患者的出院标准(只要符合一个):1.连续两次新冠病毒核酸检测N基因和ORF基因Ct值均≥35(荧光定量PCR方法,界限值为40,采样时间至少间隔24小时);2.连续两次新冠病毒核酸检测阴性(荧光定量PCR方法,界限值低于35,采样时间至少间隔24小时)。在Ct值两次≥35,中间间隔24小时,包括有一些住院病例症状消失以后,符合这些标准的话,就可以出院,或者解除集中隔离的管理。
  六是出院后管理。新版方案明确,出院以后的管理从过去的14天隔离管理调整为7天居家健康监测。原先是要进行14天隔离管理,或者说要收治到康复医院。现在证实Ct值≥35以后,样本内分离不出活病毒或很微量病毒,不具有传染性了,可以把隔离管理改变成居家,进行健康监测。基本上在7天之内整个身体机能都恢复到正常状态。但是要强调的是,即便是居家,也要严格做好7天居家健康监测,戴口罩,有条件的居住在通风良好的单人房间,减少与家人的密切接触,分餐饮食,做好手卫生,避免外出活动。
  七是治疗药物和内容方面。新版诊疗方案纳入了两种新兴的特效抗病毒药物,同时对治疗内容进行了修订完善:结合各地临床救治经验,加强中医非药物疗法应用,增加了针灸治疗内容;结合儿童患者特点,增加儿童中医治疗相关内容。这再次重申了中医中药在治疗新型冠状病毒感染的重要性和有效性。
  上述内容来自新华社报道: https://xhpfmapi.xinhuaxmt.com/vh512/share/10670348?
  赵英仁指出,当前,奥密克戎毒株已经取代了德尔塔病毒,成为主要的流行株,奥密克戎毒株与德尔塔毒株相比较,它的传染力更强、速度更快,但是致命能力却有所减弱。就目前我国发生的病例当中可以看出,有95%左右的病例都是无症状和轻型。在原有方案的基础上对诊疗方案进一步优化,可以大大减少疫情对人民生活造成的负担,有利于优化医疗资源的冗余度。
  在病例发现和报告方面,第九版诊疗方案在核酸检测基础上,增加抗原检测作为补充,进一步提高病例早发现能力。要求疑似病例或抗原检测阳性者,立即采集标本进行核酸检测或闭环转运至有条件的上级医疗机构进行核酸检测,期间单人单间隔离。核酸检测阳性者,集中隔离管理或送至定点医院治疗,并按照规定网络直报。
  在治疗方面,根据病情确定隔离管理和治疗场所,轻型病例和无症状感染者集中管理,避免传播,降低医疗资源的挤兑,提高重症病例收治的医疗资源冗余度,简化治疗,以病情观察为主。普通型、重型、危重型病例和有重型高危因素的病例应在定点医院集中治疗,重点是要发现重症化倾向的患者及有潜在风险的重症化患者。同时,第九版也将PF-07321332/利托那韦片(Paxlovid)和单克隆抗体(安巴韦单抗/罗米司韦单抗注射液)两种新兴的特效抗病毒药物写入了方案当中。再次重申了中医中药在治疗新型冠状病毒感染的重要性和有效性,增加了针灸治疗内容。
  第九版诊疗方案也对解除隔离管理、出院标准以及解除隔离管理、出院后注意事项进行了调整。轻型病例连续两次新冠核酸检测N基因和ORF(冠状病毒共有基因)Ct值均≥35(荧光定量PCR方法,界限值为40,采样时间至少间隔24小时),或连续两次新冠核酸检测阴性(荧光定量PCR方法,界限值为35,采样时间至少间隔24小时),可解除隔离管理。
  定点医院收住病例体温恢复正常3天以上、呼吸道症状明显好转、肺部影像学显示急性渗出性病变明显改善、连续两次新冠核酸检测N基因和ORF基因Ct值均≥35(荧光定量PCR方法,界限值为40,采样时间至少间隔24小时),或连续两次新冠核酸检测阴性(荧光定量PCR方法,界限值为35,采样时间至少间隔24小时)即可达到出院标准。赵英仁表示,核酸低到一定水平后,已经检测不到具有传播性的病毒了,几乎没有传染性。核酸阳性判断标准,从更严格的评判标准到目前开始与国际同步,标准住院时间得以缩短,更多的病人可以提早出院,极大地缓解了医疗资源的压力。因此,这一改变具有重要的积极意义。
  解除隔离管理、出院后注意事项中,将原来的“出院后继续进行14天隔离管理和健康状况监测”修改为“解除隔离管理或出院后继续进行7天居家健康监测”。同时,取消“出院2周后复诊”,不再识别“复阳”病例。赵英仁指出,这一改变可以让感染者早日恢复正常生活,减轻隔离期间的经济负担,节省社会资源,提升社会应对疫情的能力。缩短隔离期后复阳的概率就会非常低,即使复阳,核酸水平也非常低,基本不会因为复阳造成二次传播。
  赵英仁强调,接种疫苗可以减少新冠病毒感染和发。墙档椭刂⒑退劳龇⑸实挠行侄。大于60岁的老年人,有心脑血管疾。ê哐梗、慢性肺部疾病、糖尿病、慢性肝脏、肾脏疾病、肿瘤等基础疾病者,免疫功能缺陷,肥胖(体质指数≥30),晚期妊娠和围产期女性及重度吸烟者都属于重型/危重型高危人群,如果不在疾病的活动期,都应该接种3剂疫苗,尤其是医疗工作单位及各种风险岗位人员也应及时接种疫苗。
  陈葳表示,《新型冠状病毒肺炎诊疗方案(试行第九版)》在多个方面做出重大调整,尤其是调整了解除隔离和出院的核酸检测判断标准。从这些调整可以看出现在对新型冠状病毒肺炎认识越来越清晰,国家的防控原则越来越精准。关于调整出院核酸检测判断标准,大家都非常关注:在第九版《方案》中将解除隔离管理和出院标准修改为“连续两次新型冠状病毒核酸检测N基因和ORF基因Ct值均≥35(荧光定量PCR方法,界限值为40,采样时间至少间隔24小时),或连续两次新型冠状病毒核酸检测阴性(荧光定量PCR方法,界限值低于35,采样时间至少间隔24小时)”。这个标准的改变,是建立在更早更精准的安全出院原则基础之上的。国际上有学者研究发现,当病毒滴度低到一定水平或者是核酸检测的Ct值高到一定水平的时候病毒就不具有传染性了,我们国家的学者也对此进行了验证。因此,有必要将我们国家患者解除隔离和出院的核酸判断标准与国际接轨,这样可以大大降低标准住院时间,改善医疗机构医疗资源的挤兑状态。这一改变具有重要的社会意义。
  需要说明的是,《方案》改变的是确诊患者解除隔离和出院的核酸检测的判断标准,而未提及患者确诊核酸判断标准的改变。另外,关于Ct值有两点需要强调:(1)使用荧光定量PCR方法界限值为40,可以直接使用N基因和ORF基因Ct值均≥35作为解除隔离和出院的判断标准;(2)使用荧光定量PCR方法界限值低于35,依然使用检测阴性作为解除隔离和出院的判断标准。当然一定要注意满足上述标准必须是采样时间至少要间隔24小时的两次核酸结果。这个改变需要临床实验室出具的新冠核酸检测报告单标注“界限值”,以利于临床医生进行判断。
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